Votre assureur vous accuse de fraude ? La CPAM conteste vos factures ? L’escroquerie à l’assurance est une accusation lourde, alors même qu’elle peut reposer sur un malentendu. En tant qu’avocat pénaliste intervenant à Paris et à Marseille, je défends les personnes accusées de fraude à l’assurance depuis plus de 10 ans.
Derrière cette qualification se cachent des réalités très différentes. Du sinistre gonflé par un particulier à la surfacturation reprochée à un médecin, les conséquences sont toujours sérieuses : casier judiciaire, prison possible, lourde indemnisation, poursuites disciplinaires, voire interdictions d’exercer.
Les escroqueries à la CPAM étant particulièrement technique, le réseau Madeleine Legal auquel j’appartiens offre ainsi aux professionnels de santé un accompagnement sur les aspects pénaux, civils, administratifs et disciplinaire.
La fraude à l’assurance est juridiquement qualifiée d’escroquerie. Pour en comprendre la définition et les sanctions de l’escroquerie, consultez mon guide complet.
LES POINTS ESSENTIELS
- La fraude à l’assurance est pénalement qualifiée d’escroquerie (art. 313-1 du code pénal). Les peines vont jusqu’à cinq ans de prison.
- L’intention frauduleuse est la clé de la qualification. Une erreur de bonne foi n’est pas une escroquerie.
- Les professionnels de santé accusés par la CPAM font face à un double front : pénal et administratif.
- Les enquêteurs des assurances ne sont pas des policiers. Vous n’êtes pas obligé de leur répondre. Avant toute déclaration, comme devant la police, consultez un avocat pénaliste.
- Un avocat pénaliste peut intervenir dès le premier contact de l’assureur pour protéger vos droits.
Qu’est-ce que l’escroquerie à l’assurance exactement ?
Votre assureur parle de « fraude », le courrier mentionne une « fausse déclaration ». Mais en droit pénal, c’est le mot « escroquerie » qui s’applique. Les conséquences ne sont pas les mêmes.
Comment la loi qualifie-t-elle la fraude à l’assurance ?
L’article 313-1 du code pénal définit l’escroquerie comme le fait d’obtenir une remise de fonds par des manœuvres frauduleuses. Appliqué à l’assurance, cela vise l’obtention d’une indemnisation indue par tromperie.
L’assureur est considéré comme la victime au sens pénal. C’est lui qui a remis les fonds. La distinction entre « fraude à l’assurance » et « escroquerie » n’est donc qu’une question de vocabulaire : le terme courant désigne simplement l’infraction pénale.
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Quelles sont les principales formes de fraude à l’assurance ?
| Type de fraude | Exemple | Qualification pénale |
| Sinistre inventé | Déclarer un vol de véhicule jamais survenu | Escroquerie (art. 313-1 CP) |
| Sinistre provoqué | Incendier volontairement un local pour toucher l’assurance | Escroquerie + destruction volontaire |
| Sinistre majoré | Gonfler le montant des dégâts après un sinistre réel | Escroquerie ou tentative |
| Fausse déclaration | Masquer des antécédents lors de la souscription | Escroquerie |
La déclaration de sinistre fictive constitue un commencement d’exécution de l’escroquerie. La Cour de cassation l’a clairement affirmé [Cass. crim., 22 février 1996, n°95-81.627].
Cela signifie que même sans indemnisation effective de l’assurance, il est possible d’être condamné au titre de la tentative d’escroquerie. Les peines encourues sont les mêmes.
Face à une accusation de fraude à l’assurance, la réaction rapide est déterminante. Le premier contact avec l’assureur ou ses enquêteurs conditionne souvent la suite de la procédure.
A RETENIR : La simple déclaration d’un faux sinistre suffit à caractériser une tentative d’escroquerie. Vous n’avez pas besoin d’avoir touché l’argent pour être poursuivi.
Quand un professionnel de santé est-il accusé d’escroquerie par la CPAM ?
Vous êtes médecin, infirmier ou kinésithérapeute. La CPAM vous notifie un indu et menace de saisir le procureur. C’est une situation que je rencontre régulièrement : le professionnel de santé découvre le droit pénal par un courrier de l’Assurance maladie.
Quelles pratiques sont visées par les contrôles CPAM ?
Les contrôles de la CPAM ciblent principalement la facturation d’actes non réalisés, la sur-cotation d’actes et la facturation de patients fictifs. Le non-respect de la nomenclature des actes médicaux peut également déclencher un contrôle (art. L. 133-3 et suivants du code de la sécurité sociale).
Dans ma pratique, je constate que la frontière entre l’erreur de cotation et la surfacturation délibérée est souvent floue. C’est précisément sur cette ambiguïté que la défense peut s’appuyer.
Comment se déroule la procédure de contrôle et de poursuites ?
Le processus commence par un contrôle du service médical de l’Assurance maladie. Si des anomalies sont constatées, la CPAM notifie un indu : c’est le volet administratif.
En parallèle ou ensuite, la CPAM peut signaler les faits au procureur. Le volet pénal s’ouvre alors.
Comment les choses se passent concrètement : la CPAM peut mener son enquête administrative, auditionner des patients, vous auditionner, récupérer des éléments de preuve. Puis elle va les transmettre intégralement au procureur.
Je vois désormais systématiquement ce gendre d’organisation. Le problème : l’ensemble des investigations de la CPAM sont faites en dehors du cadre de la procédure pénale alors même qu’elle est une partie à l’audience. L’enquête est donc déléguée alors que la procédure va être plus difficilement attaquable.
Le professionnel fait donc face à un double front : recouvrement de l’indu d’un côté, poursuites pénales de l’autre. Le risque de déconventionnement s’ajoute pour les praticiens libéraux.
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Quelles sont les peines pour escroquerie à l’assurance ?
L’annonce des peines encourues provoque souvent un choc. Cinq ans de prison pour une déclaration de sinistre contestée ? C’est pourtant le cadre légal.
Quelles peines pénales risque-t-on ?
L’escroquerie simple est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 € d’amende (art. 313-1 CP). En cas de bande organisée, les peines montent à dix ans de prison et 1 000 000 € (art. 313-2 CP, dernier alinéa).
Le quantum moyen de l’emprisonnement ferme prononcé pour l’ensemble des délits s’élève à 11 mois [Source : Ministère de la Justice, Chiffres Clés 2025, p. 20].
L’inscription au casier judiciaire accompagne tout le temps une condamnation. Il est toutefois possible de demander une non-inscription au bulletin n°2 du casier, qui est accessible par certaines administrations.
Le risque, et je le vois tout particulièrement pour mes clients professionnels de santé, c’est la peine complémentaire d’interdiction d’exercer. Il s’agit alors de la mort économique. Et les juridictions n’hésitent pas à la prononcer.
Quelles conséquences civiles s’ajoutent au pénal ?
Les conséquences civiles sont parfois plus redoutées que la peine pénale elle-même. L’assureur peut résilier le contrat, exiger le remboursement des sommes indûment perçues et signaler les faits dans le cadre de ses dispositifs internes de lutte contre la fraude. Pour l’assurance automobile, la résiliation pour fausse déclaration peut être inscrite au fichier AGIRA des résiliations, consulté par les autres compagnies à la souscription d’un nouveau contrat. Se réassurer devient alors extrêmement difficile.
La CPAM sera pour sa part systématiquement partie civile à l’audience qu’elle très souvent initiée par sa plainte et son enquête administrative. Elle demandera alors une indemnisation particulièrement importante, d’autant qu’elle évalue la plupart du temps son préjudice par évaluation statistique.
Et pour les professionnels de santé, le déconventionnement peut s’ajouter, avec des conséquences directes sur l’activité du cabinet.
ATTENTION : Les conséquences d’une condamnation pour escroquerie à l’assurance ne se limitent pas à la peine pénale. Résiliation, fichage, interdiction d’exercer, déconventionnement : l’impact professionnel peut être dévastateur.
Quelle différence entre fraude à l’assurance et erreur de bonne foi ?
Vous avez commis une erreur dans votre déclaration et l’assureur parle de fraude. La confusion entre les deux est fréquente mais la distinction juridique est fondamentale.
Pourquoi l’intention est-elle la clé de la qualification ?
L’escroquerie est un délit intentionnel. L’accusation doit prouver que vous avez agi volontairement pour tromper l’assureur. La négligence, l’oubli ou l’approximation ne constituent donc pas une escroquerie.
La Cour de cassation l’a rappelé de longue date : l’intention ne peut pas résulter de la simple négligence [Cass. crim., 14 janvier 1941 : S. 1941. 1. 1. 142 ; Gaz. Pal. 1941. 1. 209]. Mais il faut alors démontrer pourquoi on a été négligent et cela peut être particulièrement difficile.
Attention, le fait de restituer des sommes indûment perçues à l’assurance ne peut être analysé que comme un repentir. L’élément intentionnel ne disparaît pas [Crim. 16 avril 1980, n° 79-91.959] mais le juge peut prendre en compte la restitution au moment du prononcé de la peine.
Quels exemples illustrent cette frontière entre fraude et erreur ?
La surestimation du préjudice après un dégât des eaux : est-ce une erreur d’évaluation ou un gonflement volontaire ? L’oubli de déclarer un conducteur sur un contrat auto : négligence ou dissimulation délibérée ?
Pour les professionnels de santé, l’erreur de cotation d’un acte médical est un cas classique. La nomenclature est complexe, et une cotation erronée n’est pas nécessairement une surfacturation intentionnelle.
D’ailleurs, le fait d’appliquer une cotation supérieure à celle prévue par la nomenclature n’est pas nécessairement constitutif d’une escroquerie. Les juges doivent relever des éléments extérieurs permettant d’appuyer ou de rejeter la valeur des feuilles de soin [Cass. crim., 24 septembre 1998, n°97-81.748].
Dans chaque cas, la défense consiste à documenter précisément les circonstances de l’erreur pour démontrer l’absence de manœuvre délibérée.
La distinction entre fraude et erreur de bonne foi est au cœur de la défense. Un avocat pénaliste peut analyser les circonstances précises de votre situation pour déterminer la stratégie la plus adaptée.
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Comment se défendre contre une accusation de fraude à l’assurance ?
L’accusation est formulée par le parquet. Vous devez maintenant organiser votre défense. Plusieurs axes sont possibles, selon la nature des faits reprochés.
Comment contester l’intention frauduleuse ?
C’est la ligne de défense la plus fréquente et la plus efficace. Il s’agit de démontrer que la déclaration inexacte procède d’une erreur, pas d’une tromperie.
Les éléments de preuve à réunir sont concrets : correspondances avec l’assureur, devis obtenus indépendamment, témoignages, éléments de contexte. Plus le dossier est documenté, plus la bonne foi est crédible, et moins l’élément intentionnel pourra être retenu.
Comment contester les preuves de l’assureur ou de la CPAM ?
Les rapports d’enquêteurs privés mandatés par l’assureur n’ont qu’une valeur indicative. Ils ne résultent pas d’une enquête de police. Leur force probante est subordonnée à leur cohérence avec les autres éléments de l’enquête.
Si le dossier fait l’objet d’une information judiciaire, le mis en examen peut demander au juge d’instruction de procéder à une contre-expertise ou à tout acte utile à la manifestation de la vérité (art. 82-1 du CPP).
Pour la CPAM, l’indu peut également être contesté devant la commission de recours amiable puis devant le pôle social du tribunal judiciaire. Les vices de procédure dans l’enquête sont également un axe à explorer. L’articulation des procédures pénale et administrative est alors capitale, idéalement en vous rapprochant d’avocats habitués du contentieux d’indu.
Peut-on négocier avec l’assureur pour éviter le pénal ?
Dans certains cas, un remboursement amiable avant le dépôt de plainte peut désamorcer la situation. Mais attention : si l’action publique est déjà engagée, la négociation civile ne l’éteint pas. Le procureur dispose en effet de la possibilité d’enquêter et de l’opportunité des poursuites, même en l’absence de constitution de partie civile (art. 40-1 du CPP).
Dans certains cas, la qualification d’abus de confiance peut se substituer à celle d’escroquerie, avec des conséquences différentes sur les peines. L’analyse de la qualification est une étape essentielle de la stratégie de défense.
CE QU’IL FAUT FAIRE : Ne répondez jamais sous la pression. Ne signez rien sans l’avis de votre avocat. Chaque déclaration que vous faites à l’assureur peut être utilisée dans la procédure pénale.
Quels sont vos droits face aux enquêteurs des assurances ?
Un enquêteur missionné par votre assureur vous contacte. Il pose des questions, demande des documents, prend rendez-vous. Beaucoup de personnes pensent qu’elles sont obligées de coopérer. Ce n’est pas le cas, car ils ne disposent pas de prérogatives de puissance publique
En revanche, bien qu’il n’existe aucune obligation de nature policière, il subsiste une obligation contractuelle de bonne foi et de collaboration inhérente au contrat d’assurance.
Un refus de coopération, s’il est injustifié, peut justifier un refus de garantie ou une déchéance des droits de l’assuré. Mais cela constitue un contentieux civil.
En tout état de cause, rapprochez-vous d’un avocat avant de répondre.
Les enquêteurs privés des assurances sont-ils des policiers ?
Non. Les enquêteurs des compagnies d’assurance ne sont pas des officiers de police judiciaire. Ils ne peuvent pas vous placer en garde à vue. Ils ne peuvent pas vous contraindre à répondre, et leurs rapports n’ont qu’une valeur indicative pour le procureur.
Vous avez le droit de refuser tout échange, et donc de ne répondre à aucune question. Dans ma pratique, je recommande systématiquement de consulter un avocat avant tout contact avec ces enquêteurs.
À quel moment faut-il consulter un avocat ?
Dès le premier contact de l’enquêteur de l’assurance, et avant de répondre à toute question ou de fournir le moindre document. Si vous recevez un courrier de mise en cause ou une convocation, prenez vite rendez-vous avec un avocat pénaliste.
Questions fréquentes sur l’escroquerie à l’assurance
L’escroquerie simple est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 € d’amende (art. 313-1 du code pénal). En bande organisée, les peines montent à dix ans. Le tribunal adapte la peine au rôle de chacun.
Non, si elle est de bonne foi. L’escroquerie exige une intention frauduleuse. Une erreur d’évaluation, un oubli ou une approximation involontaire ne sont pas pénalement répréhensibles. C’est la clé de la défense.
Oui, dans la limite du délai de prescription de six ans. Ce délai court à compter de la remise de l’indemnisation. Passé ce délai, les poursuites pénales sont normalement éteintes.
Non. Vous avez le droit de refuser tout échange et de consulter un avocat pénaliste avant toute communication. Aucune obligation légale ne vous contraint à coopérer du point de vue pénal.
Consultez immédiatement un avocat pénaliste. Ne répondez pas sous la pression et ne signez rien. Chaque déclaration faite à l’assureur peut être utilisée dans une procédure pénale ultérieure.
Oui, la position des juridictions se durcit. En pratique, la défense porte souvent sur la mauvaise analyse de la CPAM ou l’erreur de cotation ainsi que sur l’absence d’intention frauduleuse.
Pourquoi consulter un avocat pénaliste face à une accusation de fraude à l’assurance ?
En conclusion, l’escroquerie à l’assurance est une accusation sérieuse qui peut mener à une condamnation pénale. Mais l’intention frauduleuse peut-être la clé de la qualification. Sans preuve de tromperie délibérée, il n’y a pas d’escroquerie.
La situation se complique pour un professionnel de santé : à la procédure pénale s’ajoutent une procédure ordinale et un contrôle de la CPAM, qui s’influencent mutuellement. Articuler ces contentieux est décisif et exige une équipe d’avocats rompus à cette pratique.
À Paris comme à Marseille, j’interviens sur l’ensemble du territoire pour défendre les personnes accusées de fraude à l’assurance.
